Спектр чувств у смертельно больных

Между получением известия о смертельной болезни и последним вздохом лежит более или менее долгий период времени. За оставшиеся человеку недели, месяцы или даже годы его реакция на болезнь и на предстоящую смерть проходят ряд стадий, блестяще описанных в книге Элизабет Кюблер-Росс "О смерти и умирании". Ниже мы приводим выдержки из этой книги.

Стадия 1. ОТРИЦАНИЕ

Первой реакцией пациента может стать временное потрясение, от которого он постепенно оправляется. Когда первоначальное оцепенение проходит и больной берет себя в руки, он прежде всего думает: "Нет, этого не может быть". Поскольку для подсознания мы вечны, оно просто не в силах признать, что нам тоже когда-то придется посмотреть в лицо смерти.

Первой реакцией на известие о смертельной болезни были слова: "Нет, только не я, не может быть!" Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Одна из наших пациенток описала долгий и трудоемкий "обряд", который помогал ей отрицать правду. Сначала она решила, что рентгеновские снимки "перепутались", убеждала себя, что ее снимок не мог быть готов так быстро и, скорее всего, ее имя по ошибке записали на чужой рентгенограмме. Когда выяснилось, что никакой путаницы нет, она немедленно покинула больницу в тщетной надежде найти другого врача, который "найдет настоящую причину моих проблем". Пациентка обошла многих врачей; одни из них ободряли ее, другие подтверждали первые подозрения. Независимо от их ответа, она вела себя одинаково; просила провести повторные осмотры и анализы. В глубине души она уже понимала, что исходный диагноз был верным, но все-таки проходила очередные проверки в надежде на то, что первоначальный вывод ошибочен. В то же время она постоянно поддерживала связь с врачом - по ее словам, чтобы тот мог оказать ей помощь "в любой момент".

Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Это, однако, не означает, что позже тот же пациент не испытает желания, облегчения и даже радости, если получит возможность спокойно поговорить с кем-то о нависшей над ним угрозе смерти.

Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.

Стадия 2. ГНЕВ

Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: "Неправда, со мной такого случиться не может". Но позже, когда человек наконец-то понимает: "Да, ошибки нет, это действительно так", у него возникает другая реакция. Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: "Почему именно я?"... Возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Родственники откликаются на такой поведение скорбью и слезами, чувством вины и стыда, могут даже начать избегать общения, но это только усиливает раздражение и злость больного".

Смертельная болезнь означает потерю привычного хода вещей: работа, власть, возможность контролировать ситуацию и свою собственную жизнь... Предстоящая смерть означает выпадение из привычного мира своих поступков, из мира дорогих людей. И, что самое страшное - мир и не заметит потери ухода одного конкретного человека. Даже самые близкие люди будут все меньше вспоминать о нем, черты его лица и звуки его голоса станут все более неотчетливыми, и рано или поздно он будет забыт навеки.

Вот что пишет по этому поводу Элизабет Кюблер-Росс.

"Привычный образ жизни прервался так преждевременно. Все, что мы начали создавать, останется незавершенным или будет закончено другими. Заработанные тяжким трудом средства, которые были отложены, чтобы насладиться несколькими годами отдыха и удовольствий, путешествий и любимых занятий, теперь воспринимаются как наследство, предназначенное не для нас.

И что делать с этой злостью? На кого ее выплеснуть? Только на тех людей, которые, вероятнее всего, воспользуются плодами наших трудов.

Миру нет никакого дела до бед и проблем одного-единственного человека, которого вскоре окончательно забудут. И тогда пациент начинает делать все возможное, чтобы его не забыли: повышает голос, чего-то требует, жалуется и просит уделить ему внимание. Это просто последний крик: "Я еще жив, не забывайте об этом. Вы слышите? Я еще не умер!"

Стадия 3. ТОРГОВЛЯ

Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. "Если Господь пожелал забрать меня отсюда и не откликнулся на мое возмущение, то, быть может, Он с большей благосклонностью воспримет ласковые увещевания".

Все мы знакомы с таким изменением поведения; наши дети сначала требуют чего-то, а потом начинают умолять об одолжении. Они не мирятся с нашим отказом на просьбу разрешить переночевать в гостях у приятеля; они злятся и топают ногой; они запираются в ванной и какое-то время выражают свой гнев тем, что отказываются открыть дверь. Однако по зрелом размышлении у них появляется мысль испробовать другой подход. Рано или поздно они выходят из ванной, добровольно берутся за какие-то домашние хлопоты (хотя в обычных обстоятельствах их не заставишь это делать), а затем заявляют: "Если я целую неделю буду вести себя хорошо и мыть по вечерам посуду, ты меня отпустишь?" Разумеется, у них остается слабая надежда на то, что мы пойдем на такую сделку и они добьются желаемого. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств.

Сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду "за примерное поведение", но и устанавливает некую "окончательную черту" (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). Сделка подразумевает, что, если мечта исполнится, больной обещает ни о чем больше не просить. Ни один из наших пациентов не сдержал слова. Иными словами, они вели себя в точности как дети, уверяющие: "Если ты меня отпустишь, я никогда больше не буду ссориться с сестрой".

Большая часть сделок заключается с Богом. Обычно такие договоры держат в тайне... Сколько больных обещают "посвятить себя Господу" или "всю оставшуюся жизнь служить церкви", если только Бог подарит им еще немного жизни на земле. Немало пациентов клялись оставить свои органы или все тело "науке", если врачи воспользуются своими научными познаниями, чтобы продлить им жизнь...

С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины.

Стадия 4. ДЕПРЕССИЯ

"Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, когда ему приходится идти на очередную операцию или госпитализацию, когда проявляются новые симптомы недуга, а больной слабеет и теряет вес, небрежной улыбкой грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение или стоическое отношение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Эта потеря может иметь множество граней".

Кюблер-Росс различает две формы депрессии: реактивную и подготовительную, - и отмечает, что они радикально отличны друг от друга по своему характеру. Поэтому относиться к каждой из них следует совершенно по-разному.

Реактивная депрессия вызвана уже упоминавшимися выше реальными потерями и осознанием невозможности в будущем контролировать ситуацию. Особенно тяжело такие потери переживают люди более молодого возраста, которые имеют несовершеннолетних детей, обязательства перед другими людьми, ощущают нереализованность планов, задумок, потенциалов. В таких случаях депрессия нередко сопровождается ощущением бессмысленности всей предыдущей жизни и чувством вины перед ближними.

Такой больной хочет поделиться своими тревогами, склонен к многословному общению и нередко требует деятельного участия других людей. При работе с такими больными важно вселить в них чувство осмысленности жизни и избавить их от ощущения вины. "При виде опечаленного человека мы прежде всего стараемся ободрить его, заставить смотреть на мир не так мрачно и безнадежно. Мы предлагаем им обратить внимание на светлые стороны жизни, яркие и внушающие оптимизм события. Такое поведение часто объясняется нашими собственными потребностями, нежеланием долгое время видеть перед собой унылое лицо".

"Второй тип депрессии отличается тем, что вызван не прошлыми потерями, а неминуемыми потерями в будущем. когда депрессия является средством подготовки к неминуемой потере всего любимого и ценного, инструментом перехода к состоянию смирения, наши ободрения не принесут больному особой пользы. Не стоит предлагать ему видеть во всем светлую сторону, ведь это, по существу, означает, что он не должен размышлять о предстоящей смерти.

Совершенно противопоказано твердить ему, чтобы он не печалился, так как все мы испытываем горе, когда теряем любимого человека. Этому пациенту вскоре предстоит расстаться со всем вокруг, со всеми, кого он любит. Если позволить ему выразить свою скорбь, он с меньшим трудом обретет окончательное смирение.

Второй тип депрессии обычно протекает в молчании. Подготовительная скорбь почти не требует слов, это скорее чувство, которое лучше всего разделить другими средствами: погладить по руке, потрепать по голове или просто молча посидеть рядом. В этот период вмешательство людей, которые пытаются ободрить больного, не способствует его эмоциональной подготовке, но, напротив, мешает ей".

Стадия 5. СМИРЕНИЕ

"Если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на "злой рок" отступают. Человек уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания.

Больной чувствует усталость и, в большинстве случаев, физическую слабость. Кроме того, у него появляется потребность в дремоте, частом сне через короткие интервалы времени, но эта сонливость отличается от длительного сна в период депрессии. Это не тот сон, который означает попытку побега от действительности или отдыха от болей, неудобств или зуда. Такая постепенно усиливающаяся потребность в сне во многом похожа на младенческую, только она развивается в обратном порядке.

Это не безропотная и безусловная капитуляция, не настроение полной безнадежности ("А какой в этом смысл?") или моральной усталости ("Я уже не в силах с этим бороться"), хотя мы часто слышим и такие объяснения. Конечно, это указывает на то, что сопротивление начало ослабевать, но даже капитуляция сама по себе - это еще не смирение.

Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время "последней передышки перед дальней дорогой", как выразился один из наших пациентов. Кроме того, в это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту. Когда умирающий отчасти обретает покой и покорность, круг его интересов резко сужается.

Он хочет оставаться в одиночестве - во всяком случае, уже не желает вторжения новостей и проблем внешнего мира. Посетителей он часто встречает без радушия и вообще становится менее разговорчивым; нередко просит ограничить число посетителей и предпочитает короткие встречи. Именно на этом этапе он перестает включать телевизор.

Общение все меньше нуждается в словах: пациент может просто жестом предложить немного посидеть рядом. Чаще всего он только протягивает руку и просит посидеть молча. Для тех, кто чувствует себя неловко в присутствии умирающего, такие минуты тишины могут стать самым значительным переживанием. Иногда достаточно вместе молча послушать пение птиц за окном.

Для пациента наш приход служит свидетельством того, что мы будем рядом с ним до самого конца. Мы даем ему понять, что ничуть не против того, чтобы посидеть без слов, когда все важные вопросы уже решены и остается только ждать того мгновения, когда он навсегда сомкнет веки. Больного очень утешает, что его не забывают, хотя он почти все время молчит. Пожатие руки, взгляд, поправленная подушка - все это может сказать больше, чем поток "громких" слов".

Кюблер-Росс отмечает, что пациенты, умирающие на стадии смирения, не испытывают страха и отчаяния. Но как же помочь смертельно больному человеку достичь такого умиротворяющего смирения?

Вот что пишет Кюблер-Росс:

"Некоторые пациенты сражаются до самого конца, упорствуют, таят надежду, которая мешает им достичь этапа смирения. Именно они рано или поздно признаются: "Я больше не в силах это выдержать", и в тот день, когда они прекращают сопротивление, схватка заканчивается. Иными словами, чем яростнее они противятся неизбежной смерти, чем дольше пытаются отрицать ее, тем труднее им достичь окончательной стадии смирения, покоя и величия. Семья и сотрудники больницы могут считать сопротивляющихся больных сильными и стойкими, они часто советуют им бороться до конца и даже откровенно заявляют, что покорность перед лицом неминуемого означает трусость, капитуляцию и, хуже того, предательство собственной семьи.

Как же определить, когда пациент сдается "преждевременно", хотя нам кажется, что упорство с его стороны в сочетании с медицинской помощью могут дать ему шанс прожить дольше? Как отличить этот случай от состояния смирения, при котором наше стремление продлить больному жизнь противоречит его собственному желанию отдохнуть и умереть спокойно? Если мы не научимся различать эти два этапа, то скорее навредим пациентам, чем поможем им. Бесцельные усилия вызовут у нас чувство разочарования, но, главное, сделают для больного смерть еще более мучительным переживанием.

Лучше поступают те пациенты, которые изливают свою ярость, рыдают в подготовительной депрессии и рассказывают о своих страхах и фантазиях кому-нибудь, кто способен спокойно сидеть и слушать. Мы должны понимать огромную работу, которую необходимо проделать умирающему, чтобы достичь той стадии смирения, когда начинается постепенное отрешение...

Один тип пациентов приходит к смирению с минимальной помощью извне, или даже без таковой; требуется лишь молчаливое выслушивание, без какого-либо вмешательства. Это - пожилые пациенты, понимающие, что жизнь свою они уже прожили, свое отработали и отстрадали, детей подняли - словом, свою задачу выполнили. Оглядываясь на прожитые трудовые годы, они видят смысл своей жизни и ощущают определенное удовлетворение.

Пациентам другого типа гораздо тяжелее, но и они могут достичь описанного состояния души и тела, если уделить им достаточное внимание и помочь приготовиться к смерти. Они больше нуждаются в помощи и понимании со стороны окружающих в течение всех предыдущих стадий борьбы".

Ссылки по теме:

Фильмы