Клинические проявления реакции горя

"Горю никакие соглашения не помогут. Излечить его может только смерть, а все другое лишь притупляет и обезболивает. Говорят, будто излечивает его и время. Но если излечение приносит тебе нечто иное, чем твоя смерть, тогда горе твое, скорее всего, не настоящее. Одно из средств, которое притупляет его временно, притупляя в тебе вообще все остальные чувства, — это пьянство. Есть и другое, отвлекающее от мыслей о нем, — и это работа" (Эрнест Хемингуэй).

Конечно, с некоторыми положениями этого высказывания можно и поспорить (особенно с тем, что если ты сам не умер и горе твое не прошло, то оно не настоящее). Что касается этого утверждения и работы, как "отвлекающего средства, то вопросы эти мы рассмотрим в разделах, посвященных росту и защите от тревоги. Здесь же мы рассмотрим два упомянутых в цитате способа борьбы с горем. Но прежде хотелось бы обратить ваше внимание на то, что в формировании патологической реакции горя, ведущей к клиническим манифестациям, существенную роль играет ИНТРОЕКЦИЯ, благодаря которой САМОСТЬ человека наполняется образами значимых других людей. Потеря этих образов грозит зачастую нормальному функционированию и цельности человеческого "Я".

ФИЗИЧЕСКОЕ СТРАДАНИЕ

Наиболее выраженными чертами самочувствия при скорби являются, согласно Эриху Линдеманну, следующие:

1. спазмы в горле, припадки удушья с учащенным дыханием, нарушение дыхания (постоянные вздохи - это особенно заметно, когда больной говорит о своем горе) постоянная потребность вздохнуть,
2. чувство пустоты в животе,
3. oтсутствие аппетита
4. жалобы на потерю силы и истощение: «почти невозможно подняться по лестнице», «все, что я поднимаю, кажется таким тяжелым», «от малейших усилии я чувствую полное изнеможение»...,
5. интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль.

Ф.Е. Василюк отмечал что фаза острого горя отличается следующими признаками: затрудненное укороченное дыхание: астения: мышечная слабость, утрата энергии, ощущение тяжести любого действия; чувство пустоты в желудке, стеснение в груди, ком в горле: повышенная чувствительность к запахам; снижение или необычное усиление аппетита, нарушения сна. Обычны также утрата сексуального влечения, сексуальные дисфункции, оцепенение, сменяемое суетливостью.

Очередной приступ подобных реакций наступает, согласно Линдеманну, раньше обычного, если их кто-нибудь навещает, если им напоминают об умершем или выражают сочувствие. У скорбящих наблюдается стремление любой ценой избавиться от этих физических страданий, поэтому они отказываются от контактов, которые могут ускорить очередной приступ, и стараются избежать любых напоминаний об умершем.

Продолжительное горе может вылиться в различные психосоматические расстройства.

Болезненные реакции горя, отмечает Эрих Линдеманн, являются искажениями нормального горя: трансформируясь в нормальные реакции, они находят свое разрешение.

ДЕПРЕССИВНО-ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Приведем случай из собственной практики.

Пациентка 62-х лет пережила несколько лет назад депрессивно-тревожное расстройство в связи с онкологической болезнью и смертью своего зятя. Вскоре после стабилизации её состояния и выписки из клиники она узнала, что у её мужа обнаружено то же заболевание - причем уже на поздней стадии, с обильными метастазами. У неё возникает рецидив её тревожно-депрессивных состояний. При этом она страшно злится на мужа за то, что он не слушался её увещеваний обследоваться у врача в связи с повторяющимися кишечными кровотечениями. Он был занят последние 10 лет делами своей фирмы, в результате чего они ни разу не ездили вместе отдыхать (он обещал, что по выходе на пенсию они поездят вдоволь по курортам).

И вот она останется скоро совершенно одна в недавно выстроенном огромном доме, о совместных поездках не может быть и речи, впереди еще месяцы страданий мужа, которые она должна наблюдать, и в которых должна его поддерживать. В результате пациентка не выдерживает и снова ложится в клинику, хотя и понимает, что мужу осталось совсем немного и ей бы следовало провести это время с ним. Отсюда еще самообвинения в эгоизме.

В этом случае мы видим смесь различных переживаний и эмоций: от тревоги одиночества и печали от предстоящей вечной разлуки с мужем до ощущения несправедливости от того, что жизнь дальше не будет больше соответствовать ее ожиданиям, от разгневанности на умирающего мужа до чувства вины по отношению к нему.

Порой скорбь и переживание горя могут выливаться в ажитированную депрессию с ощущением чрезмерного внутреннего напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности, жесткими самообвинениями и явной потребностью в наказании. "Такие люди могут совершать попытки самоубийства. Но даже если они и не суицидоопасны, им может быть присуще сильное стремление к болезненным переживаниям", пишет Эрих Линдеманн.

МАНИАКАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Иногда переживание горя приводит к повышенной, порой чрезмерной активности без переживания чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни. Предпринимаемая человеком деятельность носит экспансивный и авантюрный характер, приближаясь порой по виду (как отмечает Эрих Линдеманн) к занятиям, которым в свое время посвящал себя умерший.

Нередко такая деятельность наносит ущерб экономическому и социальному положению человека. С неуместной щедростью раздаривает он свое имущество, легко пускается в необдуманные финансовые авантюры, совершают серию глупостей и оказывается в результате без семьи, друзей, социального статуса или денег. К такому виду реакций, безусловно, можно отнести погружение в азартные игры.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ и ПСИХОТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Эрих Линдеманн наблюдал у скорбящих людей некоторые изменения сознания: легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей скорбящего от других людей (иногда они выглядят призрачно или кажутся маленькими)…

Скорбящим присуща также сильная поглощенность образом умершего, что может проявляться иллюзорными ошибками при восприятии реальности (когда сильно желаемое может быть принято за действительное). "Одному человеку казалось, что он видит погибшую дочь, которая зовет его из телефонной будки. Он был так захвачен этой сценой, что перестал замечать окружающее, особенно же на него подействовала та ясность и отчетливость, с которой он услышал свое имя. Некоторых пациентов очень тревожат подобные проявления их реакции горя: им кажется, что они начинают сходить с ума" (Линдеманн).

Зигмунд Фрейд объяснял появление психотических симптомов у скорбящих людей тем, что сопротивление осознанию потери, ухода из жизни крайне значимого объекта (например, любимого человека) может быть настолько сильным, что "наступает отход от реальности и объект удерживается посредством галлюцинаторного психоза, воплощающего желание...".

Враждебность у скорбящих распространяется на все отношения, отмечает Эрих Линдеманн. Однако может также иметь место особенно яростная враждебность и подозрительность против определенных лиц (часто она направляется на своего врача, который ожесточенно обвиняется в пренебрежительном отношении к своим обязанностям). Такие пациенты, несмотря на то что они много говорят о своих подозрениях и резко выражают свои чувства, в отличие от параноидных субъектов, почти никогда не предпринимают никаких действий против обвиняемых.

Острые аффективные расстройства в результате потери или угрожающей потери чего-то или кого-то дорогого и очень значимого могут проявляться насыщенными страхами и параноидными симптомами (порой весьма вычурными, например религиозного или мистического свойства - тут сказывается предшествующая настроенность и увлеченность человека).

Пациентка 58 лет поступила в связи с ажитированным неорганизованным поведением. Эмоциональная сфера характеризовалась тревожно-панической симптоматикой. Пациентка сообщала, что ее физиотерапевт. леча ее больную коленку, сказал ей, что он "изгонит этого дьявола из нее". Женщину очень обеспокоило то, что в ней, оказывается, сидит дьявол, она много со страхом думала на эту тему. В день поступления в клинику она получила известие, что ее сын погиб под поездом. Эту тему пациентка вытеснила из сознания, которое было всецело занято "дяволом, который сидел внутри нее". Женщина не могла найти себе места и металась, обуянная страхом, что и послужило поводом для госпитализации. После прохождения достаточно короткого медикаментозного курса лечения женщина смогла дистанцироваться от своего бреда и осознать и пережить адекватно смерть сына. Выписана она была без лекарств.

РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ

Ф. Е. Василюк отмечает, что в период скорби порой возникает бессознательное отождествление с умершим, проявляющееся в невольном подражании его походке, жестам, мимике.

Эрих Линленманн также указывал на "появление у некоторых скорбящих черт умершего, особенно симптомов его последнего заболевания или манеры его поведения в момент трагедии... Например, сын обнаруживает, что походка у него стала, как у умершего отца. Он смотрит в зеркало, и ему кажется, что он выглядит точно так же, как умерший... Формирование такого рода симптомов «посредством идентификации» Эрих Линдеманн рассматривает как результат истерической конверсии.

Интересы скорбящего могут сместиться в сторону последней деятельности умершего, и в результате он может посвятить себя делу, ничего общего не имеющему с его предшествующими занятиями... Систематическое наблюдение за такими людьми показывает, что описанная выше болезненная поглощенность образом умершего трансформируется у них в захваченность симптомами и личностными чертами утраченного человека, теперь локализованными в результате идентификации в их собственных телах и делах" (Эрих Линдеманн).

Скорбящий человек, отмечает Эрих Линдеманн, сознавая, что развившееся у него после утраты близкого чувство враждебности к другим людям совершенно бессмысленно и очень портит характер, усиленно борется против этого чувства и скрывает его насколько возможно. Чтобы скрыть враждебность, человек старается скрывать и подавлять все свои чувства, которые становятся как бы «одеревеневшими», лицо становится маскообразным, а поведение лишено какой бы то ни было эмоциональной выразительности и формальным (такая эмоциональная тупость напоминает картину шизофрении). Один из типичных самоотчетов: «... Я выполняю все мои социальные функции, но это похоже на игру: реально это меня не затрагивает. Я не способна испытать никакого теплого чувства. Если бы у меня и были какие-нибудь чувства, то это была злость на всех».

Апатия, утрата социальной активности, решительности и инициативы возможны даже без сопутствующей тяжелой депрессии. Как пишет Эрих Линдеманн, человек не может решиться на какую-нибудь деятельность: страстно стремясь к активности, он так и не начнет ничего делать, если кто-нибудь не подстегнет его. Для такого человека доступна только совместная деятельность, один он действовать не может. Ничто, как ему кажется, не сулит награды. Делаются только обычные повседневные дела, причем шаблонно и буквально по шагам, каждый из которых требует от человека больших усилий и лишен для него какого бы то ни было интереса.

Скорбящий человек может быть сильно раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, избегает прежнего общения, опасается, что может вызвать враждебность своих друзей своим критическим отношением и утратой интереса к ним. Развиваются изменения в отношениях к друзьям и родственникам, социальная изоляция... Нередко человеку в таких ситуациях, чтобы восстановить свои социальные отношения, нужна серьезная поддержка, считает Эрих Линдеманн.

Человеку трудно бывает сконцентрироваться на том, что он делает, трудно довести дело до конца, а сложно организованная деятельность может на какое-то время стать и вовсе недоступной.

Уход в виртуал (от простых компьютерных игр до виртуального общения) помогает человеку вырваться из его реальности. Такие занятия могут быть, с одной стороны, весьма деструктивными, если они являются простой "пряткой". С другой стороны, там могут быть отработаны новые способы реагирования на реальность, может быть, найдены новые пути решения своих проблем, налажены новые социальные связи.

СУИЦИДАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Смерть, как писал Хемингуэй, является радикальным средством от переживания горя. Вероятность суицида тем выше, чем больше зависимым от умершего был человек. Когда с уходом из жизни ближнего, который был смыслом (особенно единственным смыслом) жизни для остающегося, когда остающийся в своих чувствах, решениях и поступках полностью ориентировался на своего партнера, то после смерти последнего остающийся окажется неприкаянным перед лицом опустошенного и безрадостного мира. Он будет оплакивать умершего и безумно жалеть себя, оставленного ни с чем, обвинять умершего за то, что он ушел, оставив своего бедного супруга (супругу, подругу и т. д.) в таком жалком состоянии. Ко всему этому присоединится ярость, гнев и роптание на судьбу и Бога. Так человека охватывает УНЫНИЕ.

Если человек не находит более смысла и надежды в своей жизни, то он впадает в ОТЧАЯНИЕ. Человек, обуянный всем описанным спектром чувств, не будет видеть больше перспектив своей жизни, будущее погаснет для него, и единственной отрадой и утешением явится для него смерть. Суицид может состояться, если человек найдет в себе достаточно смелости, чтобы сделать шаг, переступив порог небытия.

Безусловно, важно уважать свободное решение человека. Но не менее, а может и более важно иметь в виду, что решение уйти из жизни далеко не всегда является именно таковым. Чаще человек хочет лишь покоя и разрешения от страданий. С другой стороны, когда страдания и отчаяние закрывают от человека перспективы будущего, то сознание его оказывается настолько суженным, что воля его парализуется, и он будет ведом лишь сиюмоментными импульсами (один из которых может быть именно импульс к самоубийству).

Поэтому важнейшим моментом является своевременная профессиональная помощь человеку, находящемуся в ситуации отчаяния и уныния. Страдания должны быть заглушены, а когда человек вновь будет "досягаем", когда он снова увидит будущее, можно будет проводить с ним работу горя, которая выведет его на дорогу жизни и роста.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СУБСТАЦИЯМИ

Нередко люди, стремясь подавить чрезвычайно неприятные ощущения, связанные с переживанием горя, с ожиданием потери, обращаются к химическим субстанциям, способным притупить боль, просветлить настроение. Таковы наркотики, алкоголь, всевозможные успокаивающие лекарства. Но чаще достигаемые с их помощью улучшения кратковременны, за иллюзорным просветом снова появляются, зачастую с новой силой, скорбь и боль. Усугубляют ситуацию еще и негативные реакции организма на эти субстанции, чувства вины и стыда за свою слабость и бегство от жизни, от проблем, от близких (которые, к тому же, тоже могут страдать по тому же поводу).